Avis des Experts : Romane Corrignan, la gestion des risques en santé
27% c’est l’augmentation du nombre de déclarations d’événements indésirables graves reçus par la Haute Autorité de Santé entre 2021 et 2022 (source : Haute Autorité de la Santé). Parmi ces 27%, on considère que 51% des événements indésirables auraient pu être évités.
Pour cela, nous allons utiliser la méthode ALARM.
La Méthode ALARM : qu’est ce que c’est ?
La méthode ALARM, est un outil essentiel de la gestion des risques en santé, développée pour la sécurité des patients et l’amélioration continue. Elle permet l’analyse approfondie de l’ensemble des causes à l’origine des événements indésirables dans les établissements de santé. La méthode ALARM se met en place suivant 5 étapes que allons voir une par une.
5 étapes pour appliquer la méthode ALARM
1ère étape : Identifier de l’incident
La première étape consiste à identifier l’incident et les conséquences liées à cet incident. Pour cela les membres du comité de retour d’expérience, aussi appelé le CREX, doivent se réunir pour recontextualiser l’événement et les faits à l’origine de cet événement.
2ème étape : Analyser les causes
La deuxième étape consiste à analyser les causes profondes de l’événement. Pour cela, la Haute autorité de Santé (HAS) met à disposition des établissements la grille ALARM. La grille à ALARM permet aux établissements de classifier l’ensemble des causes profondes de l’incident suivant 7 facteurs distincts, tels que les facteurs liés : aux patients, à l’environnement de travail ou encore à l’équipe de soins. Cette étape permet de partir des causes proches de l’acte de soins, que l’on aurait facilement associées aux faits, pour en arriver aux causes profondes que l’on aurait difficilement relevées sans la méthode ALARM
3ème étape : Évaluer et hiérarchiser l’incident
La troisième étape consiste à évaluer et à hiérarchiser l’incident. Pour cela, on va venir évaluer la fréquence et la gravité de l’événement indésirable. La HAS fixe une échelle de gravité en 5 étapes :
- la gravité mineure
- la gravité significative
- la gravité majeure
- la gravité critique
- la gravité catastrophique
Plus d’infos : HAS – Choisir les événements et situations à risques à traiter
La HAS fixe également une échelle de fréquence en 5 niveaux :
- très improbable
- très peu probable
- peu probable
- probable
- très probable
Une fois la fréquence et la gravitée trouvées, on va venir évaluer la note de criticité de l’incident en multipliant la fréquence par la gravité.
La note de criticité permet de placer l’incident sur la courbe de Farmer. Pour cela, un code couleur est utilisé : le vert pour le risque le moins critique, au rouge pour le risque le plus critique.
4ème étape : mise en place d’actions correctives
La quatrième étape consiste à mettre en place des actions correctives. En fonction du niveau de priorité du risque, les actions seront mise en place plus ou moins rapidement au sein de l’établissement. Il est possible notamment de mettre en place des audits internes, des formations ou encore de rédiger des protocoles, des procédures et autres documentations.
5ème étape : Suivi et amélioration continue
La dernière étape de la méthode ALARM consiste à surveiller l’efficacité des actions. Pour cela, les résultats des audits internes seront mis en avant pour savoir s’il y a besoin de réévaluer les actions. Des retours d’expériences (RETEX) seront faits par les patients et les professionnels et des indicateurs de performances seront suivis chaque année pour permettre l’amélioration continue.
Comment une solution dédiée simplifie les démarches ?
L’utilisation d’un outil dédié pour permettre la méthode ALARM présente plusieurs avantages :
Les fiches de déclaration des événements indésirables sont directement complétées sur l’outil, avec la possibilité d’utiliser la méthode ALARM, de saisir les faits, les causes, la gravité, la fréquence, les premières actions mises en place. L’ensemble des déclaration sont répertoriées sur une seule et unique plateforme, archivées et version par date de déclaration pour un meilleur suivi.
La mise en place des actions suite à la méthode ALARM iront directement s’implanter dans le plan d’action global présent sur l’outil et des statistiques sont automatiquement générées et illustrées graphiquement pour une meilleure vue d’ensemble.
La méthode ALARM est essentielle dans les établissements de santé. Elle garantie la gestion efficace des événements indésirables, de réduire les erreurs médicales et d’améliorer la qualité des soins.
En intégrant la méthode ALARM, les établissements de santé assurent la protection des patients et une prestation de soin plus sure et plus fiable.
Gestion des événements indésirables avec BlueKanGo
