Comment définir la notion d’événement indésirable ?
Un Événement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) correspond à “tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement”. En fonction du niveau de gravité de l’EIAS, on parle alors :
- d’un Evénement Porteur de Risque (EPR) lorsqu’il n’y a pas de conséquences ou que celles-ci ont été évitées.
- d’un Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS) lorsque celui-ci induit des conséquences graves.
Pourquoi les déclarer ?
Il est essentiel de déclarer rapidement les EI. Le personnel soignant doit être formé pour être responsabilisé et impliqué dans une démarche de prévention. Une analyse rigoureuse de tous les EI doit être effectuée pour comprendre leurs causes et éviter leur récurrence.
D’autant plus que, la déclaration et l’analyse des Événements Indésirables (EI) sont cruciales pour les établissements de santé et les ESSMS, qui doivent se conformer aux exigences des référentiels de certification et d’évaluation.
Pour les établissements de santé, deux critères sont essentiels dans le manuel de certification. Le critère 2.4-04 impose aux équipes d’améliorer leurs pratiques en analysant les EI associés aux soins. Ce critère est impératif, ce qui signifie que l’établissement doit y être conforme. Le critère 3.7-04 exige que l’établissement analyse, utilise et communique les données sur les EI liés aux soins.
Pour les ESSMS, l’objectif 3.13 vise à assurer le recueil et le traitement des EI, avec quatre critères spécifiques pour la déclaration, le traitement et l’analyse de ces événements.
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Quelles sont les étapes d’analyse des événements indésirables ?
L’analyse des événements indésirables est essentielle dans le secteur de la santé, car elle permet de comprendre les causes sous-jacentes des incidents. Cette démarche proactive est indispensable pour favoriser un environnement de soin sûr et fiable, tout en renforçant la confiance des patients et du personnel soignant.
Voyons étape par étape comment cette analyse se met en place.
Étape 1 – Reconstituer la chronologie de l’événement
Il s’agit de reconstituer les faits de manière complète, précise, anonymisée, neutre et sans interprétation. Pendant cette étape, on se demande quand est ce que les faits sont survenus, qui était présent, qui est intervenu, quelles actions ont été mises en place et avec quels moyens.
Étape 2 – Rechercher la ou les cause(s) de l’événement
Il faut ici distinguer les causes immédiates qui constituent le point de départ de l’événement, des causes profondes, qui elles, sont liées à d’autres facteurs, et recherchées selon une démarche structurée.
Grâce à la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management), il est possible d’analyser en profondeur le contexte de l’événement indésirable en classant les causes en 7 catégories distinctes :
Méthode ALARM
Étape 3 – Analyser les barrières de sécurité
Les barrières de sécurité correspondent aux moyens humains, techniques et organisationnels permettant d’éviter la survenue de l’EIAS. Il faut alors différencier les barrières de prévention qui diminuent la fréquence de l’EIAS, des barrières de protection qui diminuent la gravité de l’EIAS. Parmi les barrières de protection, on distingue les barrières d’atténuation qui limitent les conséquences de l’EIAS, des barrières de récupération qui annulent totalement les conséquences de l’EIAS.
Étape 4 – Établir un plan d’action et le suivre
Après avoir analysé l’EIAS, des axes d’amélioration doivent être mis en place. Le plan d’action permet une meilleure visibilité des actions entreprises et celles à entreprendre. Des pilotes sont désignés pour suivre les actions plus en détail.
Le support d’un outil dédié
Le recours à un logiciel dédié est un allié de taille pour suivre l’avancement de vos événements indésirables de leurs déclarations à leurs clôtures.
Des accès spécifiques sont donnés aux collaborateurs, leur permettant de déclarer eux-mêmes les EIAS directement sur le terrain via leur téléphone mobile. Le déclarant peut alors décrire, dès qu’ils surviennent, les faits de l’événement indésirable mais aussi, les causes liées à cet événement, la fréquence, la gravité et les premières actions entreprises.
Les actions proposées sont directement implantées dans votre plan d’action global présent sur l’outil et des alertes sont envoyées aux pilotes des actions pour un meilleur suivi.
L’ensemble des déclarations sont répertoriés sur une unique plateforme, archivées et versionnées par date de déclaration pour permettre une vue d’ensemble sur la totalité des EIAS. Le suivi des déclarations peut être observé directement sur la page d’accueil de l’outil via un BI (Business Intelligence).
La conclusion de l’experte
La déclaration et l’analyse des événements indésirables dans les établissements de santé sont cruciales pour garantir la sécurité des patients et l’amélioration continue de la qualité. Le numérique est aujourd’hui un support de travail garantissant une qualité de gestion optimale des événements indésirables et de la prise en charge des patients.
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